martes, 26 de octubre de 2010

MÉTODO CLÍNICO

MÉTODO CLÍNICO

El método clínico es el proceso o secuencia ordenada de acciones que los médicos han desarrollado para generar su conocimiento desde el comienzo de la era científica. Es el método científico aplicado a la práctica clínica; es el orden recorrido para estudiar y comprender el proceso de salud y de enfermedad de un sujeto en toda su integridad social, biológica y psicológica.
Es una forma de pensamiento aplicada al individuo sano o enfermo con el objeto de establecer un diagnóstico y, en caso de enfermedad, fundamentar un pronóstico e instituir un tratamiento para que el individuo pueda recuperar su salud.

El diagnóstico es la identificación de la enfermedad en base a los signos y síntomas.
El pronóstico se refiere al juicio más o menos hipotético acerca de la evolución y terminación probable de la enfermedad.
El tratamiento puede ser físico, psíquico, farmacológico, quirúrgico, o la combinación de ellos.

El síntoma es subjetivo, el paciente dice lo que siente; en cambio el signo es objetivo, él medico lo reconoce. Varios síntomas y/o signos se pueden presentar estrechamente unidos constituyendo un síndrome.

PROCEDIMIENTOS O MÉTODOS DE LA EXPLORACION CLÍNICA

I.- INTERROGATORIO Ó ANAMNESIS:

El interrogatorio o anamnesis es la primera parte de la exploración clínica; consiste en hacer al paciente o a terceras personas una serie de preguntas lógicas y ordenadas con el fin de investigar hechos, circunstancias y datos referentes al presente y pasado de la salud o la enfermedad, tanto del individuo como de sus familiares.

El interrogatorio puede ser directo o indirecto.

Interrogatorio directo, es cuando el clínico se dirige al paciente, es él más ilustrativo puesto que el paciente mismo explica sus síntomas y la evolución de su enfermedad.
Interrogatorio indirecto, es cuando el clínico se dirige hacia terceras personas por que las condiciones del paciente son muy especiales; por ejemplo un paciente grave, un niño de corta edad, un anciano, etc. Este tipo de interrogatorio es incompleto y muchas veces inexacto, puesto que las terceras personas modifican los datos ya sea aumentándolos, disminuyéndolos o deformándolos.

CUALIDADES DEL INTERROGATORIO

Debe ser: ordenado, adecuado, prudente, amable y completo.

Cuando decimos que debe ser ordenado es por que debe de seguir una secuencia lógica que permita obtener toda la información; de esta manera van surgiendo ideas de la enfermedad del paciente.
Debe de ser adecuado al tipo de paciente; si es desconfiado habrá la necesidad de infundir confianza; si habla mucho habrá que encauzarlo; si es tímido, hay que ser cordial, hay que utilizar palabras de acuerdo a la cultura del paciente; sí un paciente es sensible a la sugestión hay que evitar la afirmación o la negación de síntomas; debe ser adecuado al estado civil etc.
Al decir prudente significa que si estamos ante un herido grave debe ser breve, si el paciente es una mujer hay que respetar su pudor.
El interrogatorio amable gana la confianza del paciente e incluso puede facilitar que éste acepte posteriormente determinadas técnicas de exploración.
Por ultimo, debe ser completo para obtener un diagnostico.

REGLAS DEL INTERROGATORIO

1.- Usar un lenguaje claro.
2. Dejar hablar primero al paciente ("tribuna libre"). Esta regla es muy importante por que permite al clínico clasificar al paciente de acuerdo a su cultura, inteligencia, etc. y saber como va a continuar el interrogatorio; por otra parte, le inspira confianza además de que una vez que el paciente ha terminado de hablar se sentirá mas obligado a cooperar con el resto del interrogatorio.
3.- Desarrollar el interrogatorio según el orden y las partes que se han establecido.

PARTES QUE INTEGRAN EL INTERROGATORIO.

I.- ESTADO ACTUAL.

A.- Lo primero que se interroga es el padecimiento actual, esto se refiere a los síntomas que presenta.
B.- Estado de los demás órganos y sistemas: Es de vital importancia en muchas ocasiones ya que traduce la reacción total del organismo ante una enfermedad. Se recomienda empezar por el sistema mas relacionado con el padecimiento.
C.- Síntomas generales.
D.- Terapéutica empleada.

La segunda parte del interrogatorio se refiere a los antecedentes (conocimiento de las condiciones de vida normal, patológicas y hereditarias del individuo.); estos antecedentes pudieron o no haber influido o modificado el estado fisiológico del paciente. Es tan importante esta parte del interrogatorio que puede ayudar a hacer el diagnostico; los antecedentes pueden ser:
a) personales no patológicos.
b) personales patológicos.
c) hereditarios y familiares.

II.- EXAMEN FÍSICO

Con el nombre de examen físico se denomina al conjunto de procedimientos o métodos de exploración clínica que se aplican al paciente una vez interrogado, con el objeto de seguir obteniendo mayor información o confirmar aquella que se obtuvo por el interrogatorio. Consta de las siguientes partes.

A.- INSPECCIÓN

Es el método de exploración clínica que se aplica en primer lugar y se hace por medio de la vista, con el objeto de recoger signos. La inspección se divide para su estudio y aplicación en:

1.- Inspección general.
Es la exploración de conjunto que se hace de un individuo, por medio de la vista y sin ninguna preparación previa. Nos puede proporcionar datos referentes a:
a) El estado de salud o de enfermedad
b) La edad aparente.
c) El sexo.
d) La raza.
e) El estado de conciencia.
f) Etc.

2.-Inspección local.
Como su nombre lo indica es la exploración hecha con el sentido de la vista de una región del organismo. Pueden proporcionar nuevos datos, además de los obtenidos por medio del interrogatorio y de la inspección general, por lo que se hace primeramente en la región donde radican los síntomas principales y posteriormente en el resto del organismo.
La inspección local proporciona datos acerca de la apariencia del segmento o región, de su forma de su volumen, del estado de la superficie, es decir si hay ulceraciones, cicatrices, cambios de coloración, circulación anormal, padecimientos propios de la piel, movilidad o cambios en los anexos de la piel.

3.- Inspección directa, inerme o simple.
Es la que se lleva a cabo sin interposición de instrumentos ópticos o de otra naturaleza entre el ojo y la región a este grupo pertenecen la inspección local y la inspección general.

4.- Inspección indirecta armada o instrumental.
Es aquella que se lleva acabo con la ayuda de algún instrumento que se interponga entre la vista y la región a observar. Se puede utilizar desde una lente de aumento hasta unos instrumentos dotados de lentes de aumento, espejos y fuentes de luz.

5.- Inspección estática.
Es aquella que se lleva acabo cuando el individuo esta en reposo.

6.- Inspección dinámica.
Es aquella que se lleva acabo cuando el individuo realiza alguna actividad.

B.- PALPACIÓN

Es el método del examen físico que se lleva acabo después de la inspección y que consiste en explorar por medio del tacto las partes exteriores del organismo y las cavidades accesibles para apreciar las cualidades físicas de los tejidos, así como su sensibilidad. Corrobora datos obtenidos por medio de la interrogación y la inspección, además de que puede provocar fenómenos nuevos que de otra forma no serían aparentes, como el dolor los movimientos reflejos y movimientos anormales.


Para su estudio la palpación se divide en:


1.- La palpación directa, simple o inerme. Es aquella que se efectúa directamente sobre el individuo utilizando una mano, las dos manos, uno o más dedos de una mano o una de las dos manos dependiendo de la amplitud de la región.

2.- Palpación indirecta, armada o instrumental. Es aquella que se lleva acabo empleando cualquier instrumento; tiene lugar cuando el clínico se ve imposibilitado para emplear sus manos o dedos dentro ó sobre una región determinada, ya sea por que esta se encuentre demasiado profunda o la vía de acceso es muy estrecha.

3.- Palpación superficial. Es la que hace el clínico sobre la periferia del cuerpo, se efectúa sobre la piel; este tipo de palpación se debe realizar antes que los otros tipos.

4.- Palpación profunda. Se aplica a elementos mas o menos profundas, como lo son los elementos viscerales, óseos, tendinosos, vasculares o nerviosos. Se lleva acabo con una o con las dos manos y requiere mayor presión que la palpación superficial.

5.- Palpación de cavidades. En este tipo de palpación se introduce el dedo índice o el dedo medio, o los dos juntos (tacto digital), o la mano (tacto manual) para apreciar el estado de un órgano.

C.- PERCUSIÓN

Es el método de la exploración clínica que se practica golpeando levemente una región determinada del cuerpo para obtener sonido o ruidos, investigar el dolor o producir movimientos.
En este método o procedimiento intervienen los sentidos del tacto, del oído, y de la vista. Se debe practicar después de la palpación y generalmente se aplica a regiones que guarde su constitución anatómica se manifiestan fenómenos subjetivos, como el dolor. Además podrá desencadenar fenómenos de movimiento por vía refleja cuyo punto de partida será el lugar percutido.

La percusión se divide en:

1.- Percusión indirecta o mediata. Es la percusión que hace el clínico interponiendo un objeto entre la superficie del organismo y el elemento percutor. Generalmente se emplea como elemento que se interpone un dedo del explorador, por lo que el clínico utiliza ambas manos; se aplica uno o varios dedos de una mano sobre la superficie corporal y sobre estos se aplican pequeños golpes con las yemas de los dedos.

2.- Percusión directa o inmediata. Es aquella que hace el clínico sin interponer nieguen elemento entre la superficie de organismo y elemento percutor. El elemento percutor puede ser la mano o un martillo especial.

Los resultados que proporciona la percusión son: RECOGER SONIDO; DESPERTAR DOLOR O PRODUCIR MOVIMIENTOS.

D.- AUSCULTACIÓN

Es el método de examen físico que consiste en estudiar los ruidos normales o anormales que se producen en diferentes órganos, principalmente en el sistema circulatorio y respiratorio. En este método interviene el sentido del oído, la auscultación puede ser:

1.- Auscultación directa o inmediata. Es la que hace el clínico aplicando directamente su oído a la región del organismo que se desea explorar. Este procedimiento puede resultar molesto, incomodo, antihigiénico, por lo que es preferible aplicar la auscultación indirecta o mediata.

2.- Auscultación indirecta o mediata. Es aquella que hace el clínico a través de estetoscopio.

EXAMENES DE LABORATORIO Y DE GABINETE

Estos exámenes ayudan al médico a integrar su diagnostico después de aplicar el método clínico. Requieren de personal especializado y se pueden llevar a cabo en un laboratorio (exámenes de sangre, de orina, etc.) o en gabinetes especiales, como sucede con los estudio radiológicos y eléctricos (electrocardiograma, encefalograma), de ultra sonido etc. Permiten la exploración indirecta del paciente por lo que deben practicarse después del interrogatorio y la exploración física.

Exámenes de sangre

El más común es la biometría hemática que reporta datos acerca de la cantidad y el aspecto de los elementos figurados de la sangre (eritrocitos o glóbulos rojos, leucocitos o glóbulos blancos, y trombosis o plaquetas) así como la cantidad de hemoglobina. Las cifras varían según el laboratorio, aunque en términos generales la cifra de promedio de eritrocitos es de 4 500 000 a 5 500 000/ ml de sangre, en la mujer y en el hombre de 5 000 000 a 6 000 000/ml de sangre. Cantidades menores generalmente indican anemia que puede deberse a múltiples causas. Cuando esta cifra aumenta la persona tiene poliglobulina, que puede deberse a intoxicaciones por oxido de carbono, enfermedades del corazón o del sistema respiratorio, ó simplemente a que la persona habita en lugares de gran altitud.

El hematocrito representa la porción que existe entre los eritrocitos y el plasma; se obtiene centrifugando a la sangre hasta obtener un paquete de células, la cifra promedio es de alrededor de 45%, o sea que en 100 ml de sangre hay 45ml de células y 55 ml de plasma. Esta cifra disminuye en la anemia y aumenta cuando hay deshidratación.

El recuento reticulocitario indica la cantidad de retículocitos que hay en la sangre; estos son eritrocitos inmaduros que normalmente existen en un cifra de 0.5% del numero de eritrocitos maduros. Si la cifra es mayor de 2%, puede ser que se estén produciendo en forma acelerada debido a que la persona este bajo tratamiento médico por tener una anemia nutricional o una anemia perniciosa y que el tratamiento sea efectivo.

La cantidad de leucocitos oscila entre 5 000 y 10 000/ ml de sangre. La cantidad de leucocitos puede aumentar o disminuir. En la leucemia hay acumulación de leucocitos sin control, por lo que hay muchas células inmaduras.

Los trombocitos o plaquetas existen en cantidades que oscilan entre 150 000 y 300 000/ ml de sangre, cuando aumenta esta cifra hay trombocitosis y cuando disminuye hay trombocitopenia y el individuo puede tener hemorragias espontáneas.

Tiempo de Sangrado. Es el tiempo que necesita una herida para que deje de sangrar. generalmente se da un piquete con una lanceta estéril en el lóbulo de la oreja, cuando van saliendo las gotas de sangre se acerca un papel filtro que las va absorbiendo hasta que llegue el momento que dejen de sangrar, este tiempo varia de 1 a 4 min.

Tiempo de Coagulación. Es el tiempo que necesita la sangre para coagular, para hacer esta prueba se coloca 1 ml de sangre en 3 tubos de vidrio que se sumergen en agua que esta a 37 °c, Cada 30 segundos se analiza a ver si ya se formo el coagulo; La cifra de 2 a 8 minutos para algunos autores y de 5 a 10 minutos para otros.

Tiempo Parcial de tromboplastina. Esta prueba ha sustituido al tiempo de sangrado y al de coagulación y su cifra es de 30 a 50 segundos.

Tiempo de Protrombina. Como se mencionó a propósito de la coagulación, la protrombina se transforma es trombina que se convierte a su vez en fibrinógeno a fibrina. Su valor normal es de 10 a 20 segundos o se reportan con cifra que oscilan entre un 85 y 110 %.

Determinación del grupo sanguíneo y del factor Rh. Se coloca tres gotas de sangre sobre un portaobjetos limpio; a una gota se la agrega una gota de anti A, a otra una gota de suero anti B y al tercer una gota de suero anti Rh. Los grupos A, B y AB contienen en sus eritrocitos unos antígenos llamados aglutinógenos que se mezclan con los anticuerpos de suero, llamados aglutinas. El grupo puede ser A, B, AB, u O y el factor Rh puede ser positivo o negativo.

Química Sanguínea

En la sangre también se pueden investigar muchos datos químicos, razón por la cual solo vamos ver los datos que se investigan con más frecuencia. La cantidad de glucosa en ayunas es de 75 a 100 mg/ 100 ml de sangre. El ácido úrico aumenta por una enfermedad llamada gota, normalmente es de 2 a 5 mg/100ml.
Las proteínas totales son de 6 a 8 g/100ml. Los lípidos totales son de 400 a 600 mg/100ml, el colesterol oscila entre 150 y 250 mg/100ml.

Estudios radiólogos

Se pueden practicar tomando radiografías simples de los huesos, dientes, tórax, abdomen, etc. o se pueden estudiar estructuras en movimiento por medio de los rayos x directamente en sitos que se desean observar.

ULTRASONIDO. Es una vibración sonora de muy alta frecuencia que atraviesa los tejidos y refleja en imágenes que se pueden observar en una pantalla e imprimir en una película fotográfica. Permite diagnosticar tumores, malformaciones, cálculos etc. y no daña al producto en caso de embarazo.


Estudios eléctricos.

Hay estudios eléctricos como el electrocardiograma y el electroencefalograma.